Schmerztherapie

Stand: 02.04.2015

Die Erkenntnis, dass chronische Schmerzen eigenen Krankheitswert erlangen können und besondere Behandlungsformen und -einrichtungen erfordern, hatte in den USA bereits in den 40er Jahren des 20. Jahrhunderts zur Gründung der ersten Schmerzklinik geführt. Als Begründer der modernen interdisziplinären Schmerztherapie gilt der 1994 verstorbene John J. Bonica. In Deutschland gibt es schmerztherapeutische Einrichtungen erst seit den 70er Jahren. Die erste Schmerzklinik wurde an der Universität Mainz unter Frey von Gerbershagen eingerichtet. Die ersten beiden kassenärztlichen Schmerzpraxen wurden im Januar 1982 in Frankfurt a. M. (Dres. Flöter) und Hamburg (Dres. Jungck) von Ärzten gegründet, die vorher als Chefärzte an ihren Abteilungen Schmerzambulanzen eingerichtet hatten.

Unterschiede zwischen akuten und chronischen Schmerzen

Akute Schmerzen sind als Warner und als Hinweis zur Diagnose der zugrundeliegenden Krankheit sinnvoll und besitzen somit eine wichtige biologische Funktion. Sie haben eine eindeutige Ursache. Kausale Behandlung führt meist dazu, dass die Schmerzen nachlassen und nach einer gewissen Zeit, für die es Erfahrungswerte gibt, verschwinden.

Chronischer Schmerz überdauert diesen zu erwartenden Zeitraum, in dem normalerweise eine Heilung stattfindet. Bei den betroffenen Patienten ist festzustellen, dass es für dieses Überdauern der Schmerzen mehrere ursächliche und anhaltende Faktoren gibt, die sich im somatischen, psychischen und sozialen Bereich finden oder zumindest vermuten lassen. Die Behandlung muss zusätzlich zur Behebung der Ursache auch die Linderung oder Beseitigung der Folgen mit berücksichtigen.

Chronischer Schmerz kann zu einer eigenständigen Schmerzkrankheit werden. Die Schmerzen haben dann ihre Leit- und Warnfunktion verloren und sich zu einem selbständigen Krankheitsbild entwickelt. Diese Schmerzkrankheit ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen und weitere Folgeschäden definiert, und sie bestimmt das ganze Leben des Patienten mit seinen sozialen Beziehungen.

Als Beispiele seien bestimmte Kopf- und Rückenschmerzen (auch nach mehreren Operationen), Stumpf- und Phantomschmerzen, postzosterische Neuralgien, Trigeminusneuralgie, Krebsschmerzen, sympathisch unterhaltene, postoperative und posttraumatische Schmerzen genannt, die erhebliche psychosoziale Folgen haben und in eine chronische Schmerzkrankheit übergehen können.

Primär chronische Schmerzen sind beispielsweise Migräne, Cluster-Kopfschmerz, Trigeminusneuralgie, postzosterische Neuralgie, Stumpf- und Phantomschmerzen, Thalamusschmerz und Krebsschmerz. Gerade bei solchen Schmerzen und bei den Akutschmerzen, die nicht nach der zu erwartenden Zeit zu beseitigen sind, müssen Behandlungsmaßnahmen ergriffen werden, die präventiv wirken, also der Entwicklung der Schmerzkrankheit entgegenwirken können. Chronische Schmerzen haben - im Gegensatz zu akuten - fast nie nur eine einzige auslösende oder unterhaltende Ursache, sie sind multikausal.

Schmerzbahn

Schmerzen stellen grundsätzlich ein Warnsignal dar und haben somit eine Schutzfunktion. Schmerzen führen einerseits zu Angstreaktionen und steigern den Sauerstoffverbrauch des Herzens, andererseits können starke Schmerzen auch eine Kreislaufinsuffizienz verursachen.

Die Schmerzempfindung im Gehirn kann folgendermaßen beeinflusst werden:

Beseitigung der Noxe:
1. Glucokortikoide („Kortisone“ = Steroidale Antirheumatika) hemmen die Entzündung.
2. Spasmolytika heben schmerzhafte Verkrampfungen der glatten Muskulatur auf.
3. Nitrate verbessern die Herzdurchblutung und heben den Ischämie-Schmerz auf.
Beeinflussung der Schmerzrezeptoren
1. Lokalanästhetika betäuben die Schmerzrezeptoren (Infiltrationsanästhesie)
2. Nicht-Opiat-Analgetika setzen die Sensibilität der Schmerzrezeptoren herab.
Lokalanästhetika unterbrechen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen in peripheren Nerven (Leitungsanästhesie) und zentralen Nervenbahnen (Rückenmarksanästhesie).
Opiatanalgetika und Ketanest hemmen die Weiterleitung von Schmerzimpulsen im Rückenmark und Gehirn (Thalamus) durch Unterstützung der absteigenden hemmenden Bahnen. Sie wirken über Morphinrezeptoren. Von der aufsteigenden Schmerzbahn zweigen Fasern ab, die direkt zur Steigerung von Aufmerksamkeit/Wachheitsgrad und zur Anregung des Herzkreislaufsystems und des Atmungssystems führen. Eine weitere direkte Verbindung besteht zum limbischen System und involviert die entsprechenden Emotionen.
Narkotika hemmen die Schmerzempfindung in der Großhirnrinde.
Psychopharmaka (Sedativa wie Antidepressiva, Benzodiazepine und Neuroleptika) beeinflussen die Schmerzverarbeitung im Gehirn.

Schmerzbehandlung

Pharmakotherapie

ist die Therapie mit Analgetika (Opiate und Nicht-Opiat-Analgetika), mit Co-Analgetika, welche durch Beseitigung der Noxe den Schmerz aufheben (Kortison, Spasmolytika, Nitrate) und im weiteren Sinne auch mit Medikamenten, welche in der Anästhesie eingesetzt werden (siehe 2.).

Anästhesie

Lokalanästhetika

(z.B. Lidocain, Mepivacain, Bupivacain) hemmen die Entstehung bzw. die Weiterleitung ein elektrischen Impulses. Abhängig von der Isolation der Nerven werden mit zunehmender Konzentration des Lokalanästhetikum zuerst die vegetativen, dann die sensiblen und schließlich die motorischen Nerven blockiert.

Lokalanästhetika dienen zur

Oberflächenanästhesie (für Wunden und Schleimhaut)
Infiltrationsanästhesie (als intrakutane, subkutane oder intramuskuläre Injektion)
Leitungsanästhesie (Umspritzung von peripherer Nerven, Nervengeflechten, Nervenganglien)
Rückenmarksnahe Anästhesie (Spinalanästhesie = Injektion in den Liquor, Periduralanästhesie = PDA = Injektion außerhalb der Dura);
therapeutische Lokalanästhesie

das Lokalanästhetikum kann bei der PDA mit einem Opiat kombiniert werden (i. d. R. Morphin), oder das Opiat wird alleine gegeben; Indikation der rückenmarksnahen Opiat-Analgesie ist Tumorschmerz.

Vollnarkose / künstliches Koma

Diese Maßnahme zur Schmerzbehandlung wird nur zur Überbrückung relativ kurzer und sehr schmerzhafter Zustände eingesetzt (Operationen, VW, Polytrauma etc.).

Physiotherapeutische / physikalische Maßnahmen

Von den sensiblen Nerven der Haut zu den vegetativen Nerven der inneren Organen laufen die kutiviszeralen Reflexe (z.B. warme Umschläge auf der Bauchhaut führen zu einer Entspannung des Darms). Die sensiblen Nerven dieser Hautareale (= Headsche Zonen) treten außerdem auf gleicher Höhe ins Rückenmark wie die sensiblen Nerven der zugeordneten inneren Organe, so dass bei Schmerzzuständen des inneren Organs auch eine Überempfindlichkeit bzw. Schmerzen in der zugeordneten Headschen Zone auftreten können (z.B. Schmerzen im linken Arm bei Angina Pectoris oder Herzinfarkt).

Neben sensiblen Reizen von der Haut ziehen auch sensible Reize von Bindegewebe (BGW), Knochenhaut (Periost) und Skelettmuskulatur über Reflexbögen sowohl zu den inneren Organen als auch zu den Skelettmuskeln und ebenso von einem Organ zu einem anderen. (s. Abb. Reflexbögen des Rückenmarks). Entsprechend unterscheidet man von den Headschen Zonen (Haut) noch BGW-Zonen (Bindegewebe der Subcutis), Knochhaut-Zonen und Muskel-Zonen.

Man kann sagen, dass sich die inneren Organe durch die Nervenstrukturen auf die Körperoberfläche projizieren. Daneben gibt es aber Projektionen, die dadurch nicht zu erklären sind: So scheint die Oberfläche jedes Körperteils nochmal das gesamte Körperinnere wiederzuspiegeln (z.B. Reflexzonen des Fußes und der Hand). Ebenso gilt die Funktionsweise der Akupunkturpunkte als ungeklärt.

Massagetherapie

Durch bestimmte Massagetechniken (z.B. Reflexzonenmassage des Rumpfes, des Fußes, manuelle Segmenttherapie, Akupressur etc.) kann man über die Reflexbögen Einfluss nehmen auf das zugeordnete innere Organ. Dies führt zur Durchblutungsverbesserung und Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung dieser Organe. Außerdem werden durch die vermehrte Durchblutung schneller die Substanzen abtransportiert, die bei einem Gewebsschaden die Schmerzrezeptoren reizen. Übrigens: Ätherische Öle (z.B. von Rosmarin, Thymian und Waldkiefer) wirken ebenfalls durchblutungsfördernd, muskelentspannend und deshalb schmerzlindernd. Sie werden daher auch zum Einreiben eingesetzt.Auch mit Manueller Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen und Operationen, auch bei RA (Rheumatischer Arthrose) und CRPS I (Morbus Sudeck, Sympathische Refelexdystophie, lässt sich eine Schmerzlinderung bewirken.

Thermotherapie

Desgleichen können Wärme- und Kälteanwendungen die inneren Organe beeinflussen. Man unterscheidet Wärmezufuhr (Wärmetherapie) und Wärmeentzug (Kryotherapie). Bei Traumen und akuten Entzündungen wird Kälte, bei chronischen Entzündungen und Entzündungen von Schleimhäuten sowie bei Muskelverspannungen wird Wärme angewendet.

Wärme bewirkt:

Müdigkeit
Senkung des Muskeltonus (= Entspannung) von glatter Muskulatur und Skelettmuskulatur
Zunahme der Durchblutung durch Gefäßweitstellung
Analgesie (Schmerzlinderung) wegen Muskelentspannung und Durchblutungssteigerung

Kälte bewirkt:

Erhöhung der Wachsamkeit, allgemeine Unterkühlung macht schläfrig
Zunahme des Muskeltonus
Abnahme der Durchblutung durch Gefäßengstellung und damit Blutstillung, gefolgt von reaktiver Hyperämie (Zunahme der Durchblutung nach Kältereiz)
Analgesie durch Kälteanästhesie
Entzündungshemmung (weil kühlend und abschwellend), Fiebersenkung

Lokale Anwendung von Eis (ca. –20°C) von 5 Min. bis max. 20 Min. (z.B. an den Gelenken); Ganzkörperkältetherapie in trockener Luft (ca. –180°C) für die Dauer von 2 Min. unter Schutz der Akren (z.B. bei Rheuma) oder als Eistauchbad (ca. 10°C).

Elektrotherapie

Neben der direkten Muskelreizung führt ein elektrischer Strom über die genannten Reflexbögen zur Durchblutungsverbesserung, Muskelentspannung und infolgedessen zur Schmerzlinderung der inneren Organe. Zusätzlich bewirkt die Reizung der sensiblen Nervenstrukturen, dass zum einen die Schmerzrezeptoren unempfindlicher werden und zum anderen eine Steigerung der Ausschüttung körpereigener Endorphine die erreicht wird.Durch diese Behandlung wird eine Linderung oder Beseitigung von Schmerzzuständen u.a. bei: HWS-Syndrom, BWS-Syndrom, LWS-Syndrom, Arthrosen, Sportverletzungen, Durchblutungsstörungen, Neuralgien, Myalgien, Narben- und Phantomschmerzen, Frakturschmerzen, Schmerzen im Bereich des Beckenbodens erreicht.

Ein Beispiel ist die Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS). Die Klebeelektrode wird im Schmerzgebiet selbst, den Headschen Zonen oder anderen Reflexzonen angebracht. Dann wird für 3x30 Min./Tag Gleichstrom in Form von niederfrequenten Impulsen zw. 1 und 150Hz gegeben. Die Stromstärke wird individuell eingestellt, so dass der Strom nicht schmerzhaft ist.

Akupunktur / Akupressur

Die Akupunktur ist ein Teilgebiet der Traditionellen chinesischen Medizin (TCM). Sie geht von Lebensenergien des Körpers aus, welche auf definierten Längsbahnen, den Meridianen, zirkulieren und einen steuernden Einfluss auf alle Körperfunktionen haben. Ein gestörter Energiefluss soll durch Reizung der auf den Meridianen liegenden Akupunktur- und Akupressurpunkte wieder ausgeglichen werden. Die Reizung kann durch Vibration (Akupunkt-Massage = APM), Druck (Akupressur) oder Nadelstiche erfolgen. Zur Analgesie eignet sich sowohl die Körper- als auch die Ohrakupunktur. Beim Einsatz von Nadeln kann zusätzlich elektrischer Strom appliziert werden. Eine Alternative stellt auch die Injektion von Lokalanästhetika in Akupunkturpunkte dar.

Die Elektrotherapie kann ebenso wie die Lokalanästhesie auf Reflexzonen angewendet werden.

Psychotherapie

Menschen, die sich durch Leistung definieren, fühlen sich durch eine Krankheit in ihrem Selbstwertgefühl verletzt. Sie setzen sich unter Druck und erleiden Stress, wodurch auch das Immunsystem geschwächt wird. Die Krankheit „Schmerz“ stellt einen speziellen Leidensdruck dar. Die Psyche steht durch das limbische System (Triebe, Antrieb, Gefühle, primäres Gedächtnis. Tag- und Nachtrhythmus etc.) mit dem Hypothalamus in Verbindung, welcher Überlebensprogramme mit Hilfe der Hypophyse (Hormonzentrale), des vegetativen, des sensiblen und des motorischen Nervensystems umsetzt. Deshalb können Stress und psychische Störungen grundsätzlich zu hormonellen Störungen und vegetativen Funktionsstörungen führen. Sobald Gewebeschäden auftreten spricht man von psychosomatischen Krankheiten.

Schmerzen gehen mit Ängsten und häufig auch mit Aggressionen einher. Insbesondere die Angst vor dem Wiederauftreten des Schmerzes (Schmerzangst) führt zum Vermeiden (vermeintlich) schmerzauslösender Bewegungen und führt letztlich zu einem ausgeprägten Vermeidungsverhalten von Bewegung überhaupt ("Ich muss mich schonen"). Das wiederum bewirkt eine dysfunktionale Schwächung der Muskulatur. Außerdem führt die Angst zu verstärkter muskulärer Anspannung. Häufig führen chronische Schmerzen (insbesonders das Erleben den Schmerzen ausgeliefert zu sein) zu Depressionen, welche wiederum die Schmerzen unterhalten bzw. verstärken können. So kann es zum Teufelskreis des Schmerzes kommen.

Zur Behandlung von chronischen Schmerzen (Dauer mind. 6 Monate) bzw. von gehäuft auftretenden akuten Schmerzen gehört die Schmerzbewältigungstherapie.

In der Psychotherapie unterscheidet man drei Formen, die als Regelleistung der Krankenkassen zugelassen sind:

Psychoanalyse
Tiefenpsychologisch fundierte Therapie
Verhaltenstherapie

Die Schmerzbewältigungtherapie wird zur Verhaltenstherapie gezählt. Ziel der Verhaltenstherapie ist es, "falsch" erlerntes Verhalten zu löschen und statt dessen erwünschte Verhaltensweisen aufzubauen.

Methoden der Psychologischen Schmerzbewältigung:

Ablenkung: Man lässt sich vom Schmerz nicht unterkriegen, sondern setzt ihm etwas entgegen. Dabei geht es darum, den Fokus der Aufmerksamkeit vom Schmerz weg auf andere Inhalte zu lenken. Das geschieht durch:
1. Positive Gedanken wie z.B. „Ich lasse mich vom Schmerz nicht unterkriegen“, „Der Schmerz geht schon vorüber“ u.ä.
2. Positive Vorstellung z.B.: Ort der Kraft, Ort der inneren Ruhe, Fantasiereisen
3. Angenehme Aktivitäten wie z.B. „Buch lesen“, „Spaziergang", „Baden“ oder „ins Kino gehen“; unterstützt durch körperliches Training und physiotherapeutische Maßnahmen
Wahrnehmung: Die Wahrnehmung ist bei depressiven Zuständen gehemmt und muss entsprechend geübt werden.
1. Selbstwahrnehmungstraining
2. Biofeedback: Es stellt operantes Lernen dar. Körperfunktionen, für die man keine bewusste Antenne hat, werden durch den Einsatz von Messgeräten wahrnehmbar gemacht. So kann das Ausmaß der Entspannung durch die Messung und Sichtbarmachung des Hautwiderstandes erkannt werden. Das Messgerät stellt also ein Feedback für den Pat. dar. Bewährt hat sich das Respiratorische Feedback.
Löschung von Schmerz- und Rückzugverhalten
Aktivitätsregulation bei Überbelastung, z.B. langes Arbeiten ohne Pausen ("durchhalten müssen")
Entspannung: Schmerzen treten eher in Stress- und Belastungssituationen auf, umgekehrt zeigt es sich, dass im Zustand der Entspannung die Schmerzintensität abnimmt. Deshalb sind verschiedene Entspannungsverfahren sehr sinnvoll einzusetzen:
1. Progressive Entspannung
2. Autogenes Training: Vorstellung von Ruhe, Glück, Freiheit und Harmonie; Einbeziehen beruhigender Sinneseindrücke
3. Selbsthypnose: Durch Autosuggestion herbeigeführter schlafähnlicher Zustand, z.B. durch Audiokassetten
4. Hypnose: Bei Hypnose kann über Suggestion das Schmerzempfinden herabgesetzt werden (siehe das folgende Beispiel)

Verhaltenstherapeutische Hypnose

Ein Beispiel zeigt die positiven Ergebnisse einer Verhaltenstherapeutischen Hypnose bei chronischem Schmerz:

In einer Studie an 28 chronischen Schmerzpatienten wurden die Effekte eines verhaltenstherapeutischen Kurzprogramms von neun Sitzungen mit hypnotischen Interventionen untersucht. Als Interventionsmethoden kamen verhaltenstherapeutische Elemente zur Vermeidung Schmerz fördernder Aktivitäten, und hypnotherapeutische Interventionen (Hypnotische Dissoziation) zur Schmerzreduktion zum Einsatz. Eine Kassette mit den Schmerz reduzierenden, hypnotherapeutischen Interventionen wurde von den Patienten zusätzlich zu den therapeutischen Sitzungen zu Hause bei Schmerzattacken eingesetzt.

Die multivarianten Ergebnisse zeigen eine deutliche Reduzierung der Schmerzstärke (Effektgröße über 1,0) und ähnliche Ergebnisse der Verbesserungen in Depressivität und Funktionsfähigkeit. Die Ergebnisse wurden gegen ein vierwöchiges Eigenwartegruppendesign kontrolliert und in einer 3-Monats-Katamnese bestätigt. Die aktuelle Schmerzreduktion durch Heterohypnose und Autohypnose zeigt in der Intrasplitting-Erhebung Effektgrößen um 2,0.

Der Medikamentenkonsum der Patienten konnte mithilfe dieses Kurzprogramms stark reduziert werden. Im Vergleich zum Zeitpunkt vor der Therapie betrugen die Reduktionen bei den Neuroleptika 30%, bei den peripher wirksamen Medikamenten 60%, und 75% in der Gruppe der Opioide.

Neurochirurgie

Neurochirurgische Maßnahmen werden als ultima ratio angesehen; Beispiele:

Chordotomie: Durchtrennung der Schmerzbahn zwischen Rückenmark und Thalamus (Tractus spinothalamicus)
Koagulation des Ganglion Gasseri (sensibler Hirnnervenkern des N. trigeminus; dieser Hirnnerv versorgt das Gesicht sensibel mit 3 Ästen) oder Durchtrennung eines der 3 Äste dieses Nerven; Indikation: Trigeminus-Neuralgie

Übersicht

Physikalische Maßnahmen

Ruhigstellung, zum Beispiel bei einem Knochenbruch
Kühlung, beispielsweise bei einem Sonnenbrand
Lokale Wärme, zum Beispiel bei Schmerzen durch Muskelverspannungen
Mechanische Beseitigung eines Steines oder anderen Hindernisses bei Darm-, Nieren- und Gallenkoliken.
Manuelle Lymphdrainage, beispielsweise nach Traumen und Operationen, auch bei RA (Rheumatischer Arthrose) und CRPS I (Morbus Sudeck, Sympathische Refelexdystophie)

Medikamentöse Maßnahmen

Lokale Analgetika

Lokale Betäubung, beispielsweise mit Lidocain (Lokalanästhetikum)

Systemische Analgetika

nicht-steroidale Analgetika: Laut WHO werden bei Gelenkschmerzen (Arthrose ist eine der häufigsten Schmerzursachen) zunächst diese nicht-steroidalen Analgetika eingesetzt. Diese haben jedoch in vielen Fällen Nebenwirkungen im Magen-Darm-Bereich. So können bei längerem Gebrauch Magenblutungen entstehen. Vielfach wird versucht, diese Nebenwirkungen durch zusätzliche Gabe von PPT (Protonenpumpen-Hemmern) zu vermeiden.

Acetylsalicylsäure
Paracetamol
Metamizol
Diclofenac
Ibuprofen

selektive COX2-Inhibitoren (neu entwickelte Stoffklasse, ähnlich NSAR, mit deutlich weniger Nebenwirkungen, vor allem im Magen-Darm-Trakt) Nach den nicht-steroidaen Analgetika sollen laut Therapie-Schema die Coxibe eingesetzt werden. Es gab die Nebenwirkungsmeldungen im Kardialen Bereich (Herz)zu Vioxx, worauf das Medikament vorsorglich vom Markt genommen wurde. Es zeigen jedoch große Studien mit den neuen Coxibe-Substanzen, dass diese wesentlich besser verträglich sind und kaum kardiale Nebenwirkungen haben. Durch den Rückzug von 2 Substanzen ist die gesamte Substanzklasse wohl fälschlicherweise in Verruf geraten. Es gibt im Gegenteil Überlegungen, das WHO-Schema wegen der wesentlich geringeren Ulkus-Komplikationen anzupassen.

Begleitende Maßnahmen

Sedierung und Angstbeseitigung: die meisten Schmerzen gehen mit Angst einher
Antidepressiva
Psychotherapie
Physiotherapie

WHO-Stufenschema

Die WHO empfiehlt zur Schmerztherapie ein Vorgehen in drei Stufen:

1. NSAR (Nichsteroidale Antirheumatika)
2. NSAR + schwaches Opioid
3. NSAR + starkes Opioid

Dabei sollen die einzelnen Stufen so gut wie möglich ausgereizt werden (d.h. auch hohe Dosen in Anspruch nehmen, auf regelrechte Einnahme achten). In machen Fällen kann man aber trotz Stufe 3 keine Schmerzfreiheit erreichen. In diesen Fällen kann man sich überlegen, zur inoffiziellen Stufe 4 überzugehen:

4. Neuromodulierende/neurodestruktive Verfahren: hierbei wird der für den Schmerz verantwortliche Nerv ausgeschaltet. Beim modulierenden Verfahren (reversibel) kann das durch z.B. Einlage eines Schmerzkatheters erreicht werden. Die neurodestruktiven Verfahren zielen auf die Zerstörung des Nerven ab. Das kann entweder chemisch oder durch eine Operation erreicht werden. Diese Stufe sollte zu den palliativen Maßnahmen gezählt werden.